MUDr. Hana Zákoucká

Půvaby exotiky si určitě každý představuje jinak, málokdo se ovšem těší na exotickou infekční chorobu. Snad kromě diagnostika, pro kterého je taková zkušenost mimořádnou možností převést učebnicové axiomy ve skutečnost. Jednou z příležitostí posledních let (cca do roku 2003) je šíření Lymphogranuloma venereum (LGV) zejména mezi „muži majícími sex s muži“ (MSM) po celé západní Evropě. Ve více než 70% případů se jednalo o HIV pozitivní pacienty.

Vyvolavatelem infekce je Chlamydia trachomatis (CTR) z čeledi Chlamydiaceae, rodu Chlamydia. Sérovary (L₁ , L₂ , L₃), které LGV způsobují, jsou natolik odlišné od ostatních sexuálně přenosných CTR (D až K), že bývají označovány také jako biovar. Uvažuje se i oddělení do zvláštního druhu. Rozdílnost je dána především větší invazivitou choroby. Odolnost vůči vnějším fyzikálním a chemickým vlivům ale není velká, velmi rychle hynou při teplotě nad 56°C, po expozici běžným desinfekčním prostředkům, nesnášejí vyschnutí. Z těchto důvodů se LGV přenáší prakticky pouze sexuálním kontaktem. Onemocnění je endemické v oblastech tropů a subtropů.

V klinickém obraze, po inkubační době cca 2 – 3 týdny (3 – 30 dní), obvykle odlišujeme 3 stadia.

V I. stadiu vzniká z papuly až papulopustuly plošná ulcerace se serózní sekrecí a povleklou spodinou. Projev je typicky na genitálu, event. perigenitálně. Inkubační doba může být i výrazně delší. Bakterie se rovněž mohou vyskytovat zcela asymptomaticky v uretře nebo v cervixu (uvolňování z buněk exocytózou bez jejich zničení a lokální reakce). Za těchto okolností se nosič nebo nosička stávají významným zdrojem choroby pro ostatní populaci.

Za zhruba další 2 týdny se původce lymfatickými cestami dostává do spádových uzlin. Lymfadenitida je výrazná, bolestivá, fixovaná ke kůži, proti spodině však pohyblivá. Kožní povrch se zbarvuje od zarudlé přes lividně-červenofialovou až po hnědočervenou. Centrum léze absceduje a následně perforuje na povrch. Vytéká hnisavý sekret. Po zhojení zůstává vtažená jizva.

II. stadium provázejí celkové příznaky – horečka, slabost, nechutenství, celková nevůle. Mohou se objevit revmatoidní obtíže, exantémy typu erythema nodosum nebo multiforme, konjunktivitida, heparosplenomegálie, artralgie, meningoencefalitida, bolesti hlavy.

U žen a MSM se v souvislosti s receptivním análním pohlavním stykem může objevit proktitida nebo proktokolitida. Bývá přítomna hlenovitá až hemoragická sekrece z rekta, bolesti v oblasti anu, obstipace, horečka, tenesmy. Zároveň hrozí sekundární bakteriální superinfekce.

Po několika měsících až letech se objevují následky zánětu v podobě III. stadia – fibrózy a striktury v genitální eventuálně rektální oblasti a elefantiáza zevního genitálu.

Laboratorní průkaz je v případě klinického nebo epidemiologického (depistážní šetření kontaktů nemocných) podezření vždy dvou-krokový. Je nutné využít dostatečně citlivou a spolehlivou diagnostickou metodu pro detekci CTR. V současné době je to především PCR nebo real-time PCR. V případě pozitivity je nutné doplnit genotypizaci, která odliší sérovary D-K od L₁ - L_3. Vzhledem k vzácnému výskytu je vhodná úzká komunikace mezi laboratorním a klinickým pracovištěm.

Sérologické vyšetření má pouze význam orientační. Vzhledem na časovou prodlevu (párové sérum) a nemožnost prokázat specificky přítomnost LGV biovaru je lze k diagnostice využít jen stěží.

Depistáž se provádí u všech sexuálních partnerů z posledních 60 dní před vznikem pacientových obtíží.

Pacienti jsou léčeni antibiotiky (tetracykliny, makrolidy, azalidy) a podrobují se režimovým opatřením až do prokázaného zhojení lézí a negativní mikrobiologické kontroly (PCR).

V ČR se až do roku 2010 prakticky nevyskytovalo (ojedinělé importy u pacientů původem z endemických oblastí). V současné době bylo díky důsledné klinické práci kolegů s FN Bulovka zachyceno (v NRL pro chlamydie, SZÚ) 11 případů LGV proktitidy u MSM. Často po sexuálním kontaktu s cizincem. Anamnéza (sexuální a cestovní) se tak opět stává důležitou součástí vyšetření a odkrývá možnosti infekční etiologie u chorob řešených spíše na interních nebo chirurgických pracovištích.

Přesto, že po letech minimálního výskytu syfilis v závěru 20. století je u nás dosud často možnost tohoto onemocnění v diagnostické rozvaze podceňována, současný vývoj epidemiologické situace v ČR je značně nepříznivý (ÚZIS – publikace Pohlavní nemoci).

Syfilis (lues, příjice) je velmi závažné celkové onemocnění, které může postihnout jakoukoliv tkáň nebo orgán v těle včetně centrálního nervového systému (CNS). Právě z liquoru bylo poprvé úspěšně izolováno a pasážováno Treponema pallidum subsp. pallidum (TPP) – původce příjice (Nichols a Hough, 1912). V éře molekulárně diagnostických metod byla již jasně prokázána invaze treponemat přes hematoencefalickou barieru velmi časně po vstupu bakterie do organismu.

Syfilitická onemocnění mozku se vyznačují symptomatickou mnohotvárností, pestrostí příznaků i průběhů. Přicházejí jak v souvislosti s III. stadiem infekce (roky, obvykle až desítky let po nákaze), tak i v průběhu časné lues. Mohou se manifestovat jako aseptická meningitida, postižení cév typu vaskulitidy (s příznaky cévní mozkové příhody), periferní léze hlavových nervů (zvláště II, VI, VII a VIII), pozdní parenchymatózní postižení (progresivní paralýza, tabes dorsalis - klinické příznaky viz. videoukázka z filmu Petrolejové lampy) atd. Pro jejich rozvoj je významná neuroinvazivita TPP a zároveň imunoreaktivita makroorganismu. Z hlediska praktického je stejný diagnostický algoritmus a přístup k léčbě aplikován i u případů oční příjice – uveitis, postižení zrakového nervu aj.

Klinické příznaky progresivní paralýzy při neurosyfilis (videoukázka z filmu Petrolejové lampy).

Poprvé byly patologie v liquoru popsány na počátku 20. století (Wile a Stokes, 1914). Studie prokázaly abnormální nález v mozkomíšním moku u 50 až 70% pacientů se syfilis I. a II. stadia. Podle Lukehart et al. u 30% nemocných v těchto stadiích byla treponemata izolována na laboratorních zvířatech (RIT- rabbit inoculation test). U lidí s pozdní latentní syfilis jsou abnormality v liquoru méně obvyklé, což ukazuje na možnost přirozené clearence i u neléčených pacientů. Pozorování z preantibiotické éry zaznamenala zvýšené riziko rozvoje terciární formy neurolues právě u nemocných s prokázaným patologickým nálezem v CSF (cerebrospinal fluid). V současné době pravděpodobně běžné podávání antibiotik v průběhu lidského života vede k zcela minimální manifestaci terciárního stadia včetně postižení CNS. CNS, s ohledem na špatnou distribuci benzyl-penicilinu za hematoencefalickou barierou, je ale považováno za možný rezervoár treponemat a zdroj relapsů syfilis po léčbě zejména u HIV pozitivních. Vyšetření lumbální punkce je dnes nutné zejména u symptomatických (neurologické a/nebo psychiatrické obtíže) a případně u imunosuprimovaných pacientů a při selhání léčby, nepatří již k obligátnímu testovacímu schématu u všech nemocných s prokázanou příjicí (CDC STD Guidelines).

V laboratorním průkazu neurosyfilis má rozhodují roli cytologické, sérologické a biochemické vyšetření. Prokazujeme zánětlivé změny - lymfocytární pleocytózu > 5 lymfocytů/µl, zvýšenou hladinu proteinů, intrathekální syntézu IgG a IgM, hypoglykorarachii (až v 50%) atd. Kromě toho v séru i liquoru detekujeme protilátky produkované při luetické infekci – netreponemové protilátky (antikardiolipinové) a specifické treponemové protilátky proti TPP. Pro verifikaci onemocnění CNS je nutné vždy vyšetřit sérum a liquor odebrané ve stejný den (stanovení poruchy hematoencefalické bariéry a intratekální syntézy Ig) a použít vhodná diagnostika pro vyšetření liquoru – z netreponemových testů VDRL-mikro, z treponemových TPHA, FTA-ABS, některé ELISA testy. Význam PCR testu je omezen nepravidelnou dostupností TPP v moku.

S ohledem na riziko pasivní kontaminace sérovými protilátkami je třeba stanovit jejich intratekální produkci. Toto je možné s pomocí výpočtu dle Reibera, nebo tzv. TPHA indexu, porovnáním titru TPHA v liquoru k albuminovému kvocientu (poměr albuminu v liquoru k albuminu v séru), při hodnotách indexu v rozmezí 70 - 500 je diagnóza pravděpodobná, při indexu > 500 vysoce pravděpodobná .

VDRL test je považován za vysoce specifický, ale málo senzitivní (zejména na počátku infekce). Proto je vhodné doplnit jej FTA-ABS metodikou. Negativní nález v FTA-ABS výrazně snižuje pravděpodobnost postižení CNS. Přesto však negativní laboratorní vyšetření liquoru (včetně negativního přímého průkazu TPP) diagnózu neurolues nevylučuje bezvýhradně, rozhoduje vždy klinický stav a anamnéza pacienta. V tom zůstává půvab a složitost ars medici.

Tato prezentace ja také k dispozici ve verzi pro:

Tisk (pdf)

Jak citovat toto dílo? (údaje kurzívou doplňte sami)

MUDr. Hana Zákoucká: Sérologická diagnostika neurosyfilis. PO>STUDIUM [online] 9. 1. 2012, poslední aktualizace 9. 1. 2012 [cit. aktuální datum]. Dostupný z WWW: https://postudium.cz/mod/forum/discuss.php?d=573. ISSN 1803-8999

Syfilis (příjice, lues) je celosvětově rozšířená, bakteriální infekce, přenosná převážně pohlavním stykem (90%). Řadí se tedy mezi pohlavní choroby – sexuálně přenosné infekce (STI).

Původcem je Treponema pallidum subsp. pallidum (viz snímek z elektronového mikroskopu) anaerobní až mikroaerofilní spirochéta. Jejím jediným přirozeným hostitelem je člověk. Nedostatečná metabolická výbava mikroba brání úspěšné in vitro kultivaci (pasáž se provádí na vnímavých laboratorních zvířatech) a významně ztěžuje přímý průkaz infekce. Většina v ČR zachycených případů je diagnostikována na základě protilátkové odpovědi makroorganismu – detekují se antikardiolipinové protilátky a antitreponemové protilátky. Velmi často se tak děje na základě obligátního sérologického screeningu vycházejícího z platné legislativy (vyhl. 195/05 Sb., 143/08 Sb., 422/08 Sb. atd.) a také z jistého setrvávání v systému screeningu platného v minulých desetiletích (vyšetření při přijetí na lůžkové odd.).

Hlavním důvodem je nepochybně komplikovaný průběh samotné choroby, ve kterém se střídají stadia klinická (I. = ulcus durum, tvrdý vřed; II. = generalizace provázená exantémy a dalším postižením; III. = projevy orgánových lézí a poškození CNS v praxi velmi vzácné) s latentními obdobími bez klinických obtíží anebo patrných následků zhojených projevů (zcela výjimečně jizvy po I.stadiu nebo tzv. stigmata po prodělané vrozené lues). Klinická diagnostická náročnost je dobře charakterizována klasickými kánony venerologie:

1. neexistuje místo, na kterém by se příjičné změny nemohly vyskytnout,
2. lues jako „simia morborum“ napodobí prakticky jakoukoliv nemoc.

Zvláště ve II. stadiu (cca od 2. až 3. měsíce po nákaze), jehož substrátem je hematogenní rozsev treponemat do celého organismu, se mohou objevit příznaky postižení libovolné tkáně nebo orgánu. Přesto obvykle bývá příjice zařazena do diferenciální diagnostiky pouze v souvislosti s erozí nebo vředem v oblasti genitálu a perigenitálně (méně již u extragenitální lokalizace – až 10% primárních projevů) anebo u nesvědivého výsevu vyrážky u mladých pacientů. Ostatní manifestace podezření na specifickou (syfilitickou) etiologii nebudí a to tím méně, pokud se jedná o jedince starší 50 let.

V kontrastu k nastíněnému směru tradičního uvažování se v posledních letech opakují pacienti s luetickým oftalmologickým postižením v souvislosti s recentní infekcí (tj. do 1 až 2 let po akvirování). Za uplynulých 10 měsíců byli při konfirmačním vyšetření v NRL pro dg. syfilis zachyceni tři (rok narození 1966, 1969 a 1939). Po neúspěšné ambulantní léčbě (kortikoidy aplikovanými lokálně i celkově) zánětlivé afekce jednoho oka byli pacienti indikováni k hospitalizaci pro provedení diferenciálně diagnostických vyšetření k vyloučení neinfekční (autoimunitní) a infekční etiologie (toxoplazmóza, CMV atd.). Jako součást vstupních vyšetření při přijetí do nemocnice byl indikován rovněž screening syfilis. Ten a následně pozitivní konfirmace potvrdili u těchto pacientů floridní akutní syfilis s uveitidou, iridocyklitidou. Podání penicilinu parenterálně, dávkované s přihlédnutím k možnému postižení CNS (až u 50% případů syfilis I. a II.), vedlo k bezprostřednímu zlepšení stavu. Pouze u 72 letého pacienta vznikly pozánětlivé retrakce sklivce s následným oslepnutím postiženého oka.

I když je postižení oka při syfilis spíše ojedinělé, je tato možnost se stoupajícím počtem akutních infekcí (od roku 2006 2 až 3násobný vzestup ročního počtu diagnostikovaných čerstvých onemocnění) stále reálnější a obohacuje klinickou rozvahu o další rozměr „STI v očním lékařství“. Poslední případy také ukázaly již zapomenutou prospěšnost obligátního screeningu syfilis.

Jak citovat toto dílo? (údaje kurzívou doplňte sami)

MUDr. Hana Zákoucká: Co umí syfilis? PO>STUDIUM [online] 16.8.2011, poslední aktualizace 16.8.2011 [cit. aktuální datum]. Dostupný z WWW: <URL adresa příslušné stránky>. ISSN 1803-8999