MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.

Von Willebrandova choroba (VWCH) je dědičná krvácivá choroba způsobená vrozeným defektem von Willebrandova faktoru (VWF), který je tvořen v megakaryocytech a v endoteliálních buňkách. VWF váže koagulační faktor VIII (FVIII) a chrání ho tak před proteolytickou degradací, zprostředkovává adhezi trombocytů k subendotelu a vzájemnou agregaci destiček – viz obr.

VWCH je nejčastější dědičná krvácivá choroba, s prevalencí defektu VWF v populaci až 1%. Klinicky významné krvácivé projevy jsou u pacientů udávány s prevalencí 100-200/milión populace, život ohrožující krvácení u 0,5-3,0 osob/milión.

Von Willebrandova choroba se dělí na kvantitativní defekt (typ 1 a typ 3) a na kvalitativní defekt – typ 2. Typ 1 je děděn autozomálně dominantně a typ 3, u kterého je snížení von Willebrandova faktoru pod 5%, je děděn autozomálně recesivně, Typ 2 je děděn většinou autozomálně dominantně a dále se dělí na subtypy [1]:

2A: Pokles na trombocytech závislých funkcí VWF, spojený s chyběním vysokomolekulárních multimerů VWF.

2B: Zvýšená afinita VWF k destičkovému glykoproteinu Ib (GPIb). Důsledkem interakce trombocytů s VWF je spontánní agregace trombocytů a zvýšení clearence těchto komplexů z cirkulace s následnou trombocytopenií a snížením vysokomolekulárních multimerů VWF.

2M: Pokles na trombocytech závislých funkcí VWF, který není, na rozdíl od typu 2A, způsoben chyběním vysokomolekulárních multimerů VWF. Na rozdíl od ostatních kvalitativních defektů je tento typ děděn autozomálně recesivně.

2N: Pokles afinity VWF k faktoru VIII (FVIII) - snížená je pouze hladina FVIII.

K diagnostice VWCH se používají následující specifické testy: Stanovení antigenu VWF (VWF:Ag), aktivity FVIII (FVIII:C), funkční aktivity VWF, která se stanovuje jako aktivita ristocetinového kofaktoru (VWF:RCo) nebo jako vazebná aktivita (kapacita) pro kolagen (VWF:CBA). Diskriminační testy pak umožňují rozlišit jednotlivé typy VWCH, mezi které patří: ristocetinem indukovaná agregace trombocytů (RIPA), která je snížená u těžších defektů VWF, zvýšená je u typu 2B; vazebná kapacita VWF pro FVIII (VWF:FVIIIB), která slouží k diagnostice typu 2N; elektroforéza na SDS-agarózovém-polyakrylamidovém gelu, která je nutná k průkazu deficitu vysokomolekulárních multimerů VWF (typ 2A, 2B) či poruchy jejich struktury (typ 2M).

VWF:RCo měří schopnost multimerů VWF vázat se na destičkový GPIb. VWF:CBA měří schopnost multimerů VWF vázat se na kolagen. Poměr VWF:CBA/VWF:Ag je u typu 2A a 2B nižší než poměr VWF:RCo/VWF:Ag, zatímco u typu 2M je tomu naopak: VWF:CBA/VWF:Ag může být v normě (1,0) a snížen je pouze poměr VWF:RCo/VWF:Ag [2].

Princip testu VWF:CBA je uveden na obrázku:

Vyšetřování VWF:CBA, na rozdíl od VWF:Ag, FVIII:C, VWF:RCo a RIPA však dosud není běžně rozšířená vyšetřovací metoda, obdobně jako elektroforéza multimerů VWF. Rozšíření VWF:CBA do praxe bránilo především to, že do roku 2000 neexistovaly žádné komerční sety. V současnosti jich však je již celá řada a většina z nich spolehlivě odliší kvantitativní defekt VWF (typ1) od kvalitativního defektu spojeného s chyběním vysokomolekulárních multimerů (typ2A, 2B) [3]. Méně jasné zůstává, zda u těchto komerčních setů je u typu 2M VWCH VWF:CBA méně snížená (případně v normě) oproti sníženému VWF:RCo, někteří výrobci komerčního setu ke stanovení VWF:CBA to uvádí a při použití „in-house“ vyrobeného setu byl poměr VWF:CBA/VWF:Ag 0,8-1,3 a u typu 2A 0,1-0,6 [4]. Dosud však chybí nezávislé posouzení schopnosti komerčních setů odlišit typ 2A, 2B od typu 2M, na rozdíl od schopnosti odlišit typ 1 od typu 2A, 2B [3].

Nálezy charakteristické pro jednotlivé typy VWCH shrnuje tabulka:

Kombinací poměru VWF:RCo/VWF:Ag a poměru VWF:CBA/VWF:Ag a vyšetření FVIII:C tedy lze dosáhnout nejen odlišení typu 1 WCH od typu 2, ale i odlišit typ 2A a 2B od typu 2M. Typ 2A od typu 2B pak lze odlišit dle RIPA a typ 2N lze potvrdit dle vyšetření VWF:FVIIIB. K zaklasifikování VWCH na uvedené typy a subtypy typu 2 tak lze pravděpodobně ve většině případů dospět i bez nutnosti vyšetřovat multimery VWF. Problémem ale zůstává skutečnost, že klasifikace subtypů typu 2 VWCH je různorodější než udává výše uvedená dosud používaná a poměrně jednoduchá klasifikace VWCH [5].

Literatura:

1. Federici AB. Classification of inherited von Willebrand disease and implication in clinical practice. Thromb Res 2009; 124 (Suppl. 1): 2-6.
2. Favaloro EJ. Laboratory identification of von Willebrand disease: technical and scientific perspective. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 456-471.
3. Favaloro EJ. Evaluation of commercial von Willebrand factor collagen binding assays to assist the discrimination of types 1 and 2 von Willebrand disease. Thromb Haemost 2010;104:1009-1021.
4. Riddell AF, Jenkins PV, Nitu-Whalley IC et al. Use of the collagen-binding assay for von Willebrand factor in the analysis ot type 2M von Willebrand disease: a comparison with the ristocetin cofactor assay. BJH 2002; 116: 187-192.
5. Schneppenheim R, Budde U. von Willebrand factor: the complex molecular genetics of a multidomain and multifunctional protein. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl. 1): 209-215.

Tato prezentace ja také k dispozici ve verzi pro:

Tisk (pdf)

Jak citovat toto dílo? (údaje kurzívou doplňte sami)

Petr Smejkal, MUDr., Ph.D.: Kolagen vazebná aktivita von Willebrandova faktoru (VWF:CBA) v diagnostice von Willebrandovy choroby. PO>STUDIUM [online] 20.12.2012, poslední aktualizace 20.12.2012 [cit. aktuální datum]. Dostupný z WWW: https://postudium.cz/mod/forum/discuss.php?d=563. ISSN 1803-8999

Abnormálně velké trombocyty jsou většinou nalézány v souvislosti se zvýšeným zánikem trombocytů v periferii, často v důsledku imunitní trombocytopenické purpury (ITP). Vrozené příčiny jsou mnohem vzácnější, ale zejména pokud není dokumentace o počtu trombocytů u pacienta v minulosti, pak vzhledem k možnému recesivnímu typu dědičnosti a k jen nevýrazným krvácivým projevům některých vrozených trombocytopenií je nutno na hereditární příčinu trombocytopenie diferenciálně diagnosticky pomýšlet i při negativní rodinné anamnéze krvácivých projevů.

Co se týče samotné velikosti trombocytů, nutno vzít v úvahu dvě věci [5]. U vrozených makrotrombocytopenií je většina destiček velkých, zatímco u ITP je velká jen jejich část. Současně hematologickými analyzátory krevního obrazu udaný střední objem trombocytů nemusí odrážet jeho skutečnou hodnotu, neboť analyzátory abnormálně velké trombocyty nepoznají jako trombocyty a počet trombocytů z přístroje může být falešně nižší. Nátěry je nutno vždy prohlédnout i mikroskopicky ve standardním panoptickém barvení a počet trombocytů stanovit alternativní metodou: z nátěrů, v komůrce, resp. v dnešní době snáze na hematologickém analyzátoru pomocí imunofluorescence [2,3].

Většina těchto onemocnění je děděna autozomálně dominantně (AD), výjimkou je Bernard-Soulierův syndrom děděný autozomálně recesivně (AR), X-vázaná makrotrombocytopenie s dyserytropoezou a část pacientů se syndromem šedých destiček a May-Hegglinovou anomálií.

Kromě rodinné anamnézy mohou k diagnóze navést některé přidružené syndromy [1]:

• nefritida, hluchota a katarakta u syndromu Fechtnerova a Epsteinova (viz dále MYH9 nemoci)
• hypoplázie štítnice a příštítných tělísek (hypokalcemie), srdeční vady, rozštěp patra, mentální retardace u DiGeorge/Velocardiofacial syndromu, který je způsoben delecí 22q11 s postižením genu GPIBB
• růstová a psychomotorická retardace u syndromu Paris-Trousseau/Jacobsen, kde příčinou je delece 11q23 s defektem protoonkogenu FLI1

Dalším snadno dostupným vodítkem je morfologické zhodnocení trombocytů, ale i leukocytů a erytrocytů v panoptickém barvení May-Grünwald-Giemsa-Romanovski:

• bledé (šedavé) trombocyty jsou u syndromu šedých destiček, kdy chybí nebo jsou redukována α-granula destiček a vlivem z megakaryocytů uvolněných látek, které jsou jinak skladovány v α-granulích, dochází k fibrotizaci kostní dřeně, současně je i z ne zcela jasného důvodu vyšší plazmatická hladina vitamínu B12 [7]. Kauzální mutace dosud nebyla identifikována, dědičnost je sice AD, ale u menší části i AR.
• naopak velká α-granula vzniklá jejich vzájemnou fúzí jsou patrna u syndromu Paris-Trousseau/Jacobsen [1]
• Döhle-like inkluze v leukocytech jsou u May-Hegglinovy anomálie, které jsou tvořeny shluky ribozomů kolem vláken abnormálního těžkého řetězce nesvalového myozinu IIA (nommuscle myosin heavy chain-A – NMMHCA) v důsledku mutace v jeho genu označeného jako MYH9 [1,4]. Při panoptickém barvení, zvláště pokud hodnocení není provedeno bezprostředně po odběru, nemusí být Döhle-like inkluze (viz obr.) vždy patrny a doporučuje se proto provést imunohistochemické barvení na NMMHCA. Na rozdíl od Döhle-like inkluzí jsou při použití imunofluorescence atypické agregáty NMMHCA přítomny v každém leukocytu. Dědičnost je sice AD, ale popsán byl i sporadický výskyt [5]. Variantami May-Hegglinovy anomálie jsou Sebastianův syndrom, kdy inkluze v leukocytech jsou menší a hůře patrné, a syndrom Fechtnerův a Epstainův, pro které jsou charakteristické nefritida, hluchota a katarakta. Tyto abnormality nejsou všechny plně vysvětleny mutacemi v genu MYH9. U syndromu Epsteinova lze abnormální inkluze prokázat pouze imunohistochemicky [5].
• anisopoikilocytoza erytrocytů a anemie v periferní krvi a dyserytropoeza v kostní dřeni se zmnožením nezralých megakaryocytů jsou charakteristické pro X-vázanou makrotrombocytopenii s dyserytropoezou, která je způsobena mutacemi v genu GATA1, což je transkripční faktor pro erytroidní i megakaryocytární linii

Dle vyšetření agregace trombocytů můžeme diagnostikovat:

• Bernard-Soulierův syndrom , kdy je defekt agregace pouze po ristocetinu a nedochází ke korekci ve směsi se zdravou plazmou, u heterozygotů však agregace patologická není, zůstávají však větší destičky a lehká trombocytopenie
• destičkový typ von Willebrandovy choroby (VWCH), kdy je hyperagregace po ristocetinu (k agregaci dochází i při nízké koncentraci ristocetinu 0,3-0,6 mg/ml). Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit od typu 2B VWCH pomocí směsných testů. U typu 2B VWCH plazma pacienta chudá na destičky indukuje spontánní agregaci zdravé plazmy bohaté na destičky, zatímco plazma od pacienta s destičkový typem VWCH agregaci zdravé plazmy nevyvolá. Spolehlivěji pak lze obě choroby rozlišit vyšetřením záměnných mutací v genu von Willebrandova faktoru a genu GPIb
• extrémně vzácná makrotrombocytopenie s hyperexpresí glykoforinu A je charakterizována hypoagregací po arachidonové kyselině

Flowcytometrie nám potvrdí diagnózu:

• Bernad-Soulierova syndrovu , kdy je snížená exprese GPIb/IX/V včetně heterozygotů v důsledku mutace genu GPIBA, GPIBB, GP9; tito heterozygoti pak tvoří část pacientů s tzv. benigní středomořskou trombocytopenií a AD makrotrombocytopenií, což jsou v.s. heterogenní skupiny onemocnění s dosud neobjasněnou patofyziologií
• makrotrombocytopenie způsobená mutací genu ITGA2B a ITGB3 se sníženou expresi GPIIb/IIIa, na rozdíl od Glanzmannovy thrombastenie, kdy je počet i velikost trombocytů v normě [7]
• makrotrombocytopenie s hyperexpresí glykoforinu A se zvýšenou expresí glykoforinu A na trombocytech

Molekulárně-genetické vyšetření potvrdí diagnózu ve většině výše uvedených případů a lze očekávat na molekulárně-genetické úrovni objevování nových defektů způsobujících makrotrombocytopenii, recentně byla např. objevena mutace b 1tubulinu [6] a jak uvedeno výše ITGA2B a ITGB3 [7].

Orientaci o tom, jaké je zastoupení jednotlivých výše uvedených diagnóz, podává práce Kunishimy [7], který v souboru 182 pacientů s podezřením na familiární makrotrombocytopenii diagnostikoval:

• 60 pacientů s nemocí MYH9 (33%)
• 19 pacientů s Bernard-Soulierovým syndromem (10,4%)
• 8 pacientů s defektem GPIIb/IIIa (4,4%)
• 5 pacientů s typem 2B VWCH (2,7%)
• 3 pacienty se syndromem šedých destiček (1,6%)
• 2 pacienty s mutací b 1tubulinu (1,1%)
• 2 pacienty s jinou etiologií (1,1%)
• 83 pacientů bez objasněné etiologie makrotrombocytopenie (45,6%)

Literatura:

1. Balduini CL, Cataneo M, Fabrik F et al. Inherited trhrombocytopenias: a proposed diagnostic algorithm from the Italian Gruppo di Studio delle Piastrine. Haematologica 2003 ; 88: 582-592.
2. Bolton-Maggs PHB, Chalmers EA, Collins PW et al. A review of inherited platelet disorders with guidelines for thein management on behalf of the UKHCDO. British Journal of Haematology 2006 ; 135: 603-633.
3. Bowles KM, Bloxham DM, Perry DJ, Baglin TP. Discrepancy between impedance and imunofluorescence platelet counting has implication for clinical decision making in patiens with idiopathic thrombocytopenia purpura. British Journal of Haematology 2006; 134: 320-322.
4. Doubek M, Smejkal P, Dostálová V et al. Dědičné trombocytopenie, diferenciální diagnostika jednoho případu. Časopis lékařů českých 2003; 142: 683-686.
5. Kunishima S, Saito H. Congenital macrothrombocytopenias. Blood reviews 2006 ; 20: 111-121.
6. Kunishima S, Kobayashi R, Itoh TJ et al. Mutation of the b 1-tubulin gene associated with congenital macrotrhombocytopenia affecting microtubule assembly. Blood 2009; 113: 458-461.
7. Kunishima S. Diagnosis of congenital macrothrombocytopenia. Abstract ISTH 2011: SY-MO-022.

Jak citovat toto dílo? (údaje kurzívou doplňte sami)

Petr Smejkal, MUDr., Ph.D.: Diagnostika hereditárních makrotrombocytopenií. PO>STUDIUM [online] 23.8.2011, poslední aktualizace 23.8.2011 [cit. aktuální datum]. Dostupný z WWW: <URL adresa příslušné stránky>. ISSN 1803-8999